Фонду медстрахования нужна жесткая рука

Задолженность Фонда социального медицинского страхования перед медорганизациями РК по состоянию на начало октября 2025 года составляла около 150 млрд тенге, а долг республиканского бюджета перед ФСМС, в свою очередь, — 739 млрд. В фонде склонны описывать эти задержки как чисто технические и текущие, однако медики, пациенты и даже отраслевые эксперты всерьез опасаются за финансовую устойчивость системы.

Казахстан уже имеет в своей новейшей истории прецедент с крахом медстрахования в конце 90-х, и повторное расформирование фонда либо кардинальное изменение модели финансирования здравоохранения категорически недопустимо. В противном случае страна рискует войти в международные учебники политики здравоохранения в качестве яркого кейса "как делать нельзя". Можно также вспомнить "качели" с пенсионными накоплениями, ЕНПФ и частными пенсионными фондами, которые мы уже имели сомнительное удовольствие наблюдать всей страной.

Разберем внешние и внутренние факторы, которые могут иметь влияние на монолитность и устойчивость ФСМС. На мой взгляд, опасность заключается именно в сочетании внешних и внутренних факторов. При этом отметим, что и Минздрав, и сам ФСМС располагают возможностями для укрепления финансового положения и повышения доверия со стороны пациентов.

Внешняя угроза

Внешние факторы обусловлены различными силами, регулярно проявляющими заинтересованность в перенаправлении финансовых потоков здравоохранения.

На высоком уровне периодически ведутся дискуссии, которые сложно назвать конструктивными: это и идеи о страховании через ЧСК (частные страховые компании), и объединение ФСМС с ГФСС (Госфондом социального страхования), и предложения по децентрализации финансирования, и переход к сингапурской модели накопительных счетов. Подобные инициативы, звучащие и в парламенте, усиливают сомнения в отношении фонда даже внутри госаппарата.

Внутренние риски

К внутренним факторам можно отнести предпосылки для снижения финансовой устойчивости ФСМС. Помимо затруднений, испытываемых республиканским бюджетом, это и качество стратегического планирования, и риски расширения гарантий и роста потребления медпомощи, и переговорная сила фонда в отношениях с поставщиками.

В чем опасность

Учитывая отсутствие рентабельности в тарифах ФСМС, озвученные выше 150 млрд задолженности могут быть достаточно значимой суммой для больниц.

Задержки с финансированием со стороны фонда влекут за собой кредиторскую задолженность медорганизаций, ухудшение бизнес-климата в отрасли (здесь мы говорим и о государственных клиниках, теряющих доверие партнеров) и риски снижения доступности и качества медицинской помощи для пациентов.

Что нужно исправить прямо сейчас

Конечно, имеется целый комплекс мер, которые следовало предпринять еще 5-7-10 лет назад, однако фарш назад не прокрутить, поэтому обозначим лишь одну из основных идей.

На данный момент системе было бы полезно проведение жесткой политики в рамках единой идеологии. Здесь мы говорим об ЕНСЗ – Единой национальной системе здравоохранения – сильнейшем идеологическом концепте, вокруг которого министр Салидат Каирбекова конструировала все реформы здравоохранения периода 2010-2014 годов. Во многом система до сих пор продолжает функционировать благодаря инерции тех преобразований. Следует возобновить реализацию ЕНСЗ.

В целом усилия должны быть направлены на рационализацию потребления медпомощи и дисциплинирование поставщиков. Если в последние 8–10 лет контроль за ними ослаб, сейчас время вернуть управление. Да, это потребует перехода на режим ручного управления, однако Минздрав уже сегодня мониторит графики приема узких специалистов в поликлиниках, а следовательно, привыкать к новому амплуа управляющему органу не придется. Следующий шаг - регулярный анализ деятельности как больниц, так и регионов в целом.

Начать следует с уровня национальных медицинских центров, подведомственных Минздраву. Если высокая доля госпитализаций приходится на легкие клинические случаи — ответственность несут все участники цепочки: сам центр, плательщик, направившие регионы и территориальные больницы. Это означает, что на местах не обеспечивается надлежащая базовая помощь, а клиники заполняют койки "легкими" пациентами. Далее анализ должен спуститься на уровень городских, областных и районных больниц: кто занимает койки, каков поток выезжающих за пределы региона, почему сохраняется неэффективная структура госпитализаций. Возможно, часть пациентов могла бы получать помощь в дневных стационарах или амбулаторно — здесь заложен потенциал оптимизации расходов и потоков.

Вероятно, в каких-то случаях потребуется принять меры в отношении менеджеров-саботажников, сопротивляющихся новому подходу. Аргументы главврачей — низкие тарифы, ограниченный бюджет, хроническая задолженность — традиционны, но ответственность за неэффективность должны нести все участники системы. Любая ситуация может и должна корректироваться управленческими решениями.

Однако сегодня мы видим противоречивые меры, когда, к примеру, Минздрав стимулирует рост посещений к врачу даже здорового населения путем снятия 10-20% тарифа за лиц, не обращавшихся за медпомощью в течение года. Здесь прослеживается риск роста потребления медицинской помощи на уровне ПМСП (повышенная частота визитов к участковым врачам).

В целом недостаточная согласованность политики может приводить к опережающему росту потребления услуг по отношению к темпам увеличения финансирования.

Ключевая задача сегодня — вернуть системе здравоохранения единую, четкую идеологию. Речь идет не просто о декларации принципов, а о согласованной стратегии, в которой все элементы — от министерства до районной поликлиники — действуют в едином направлении и по единым правилам.

Али Нургожаев, эксперт в области политики и финансирования здравоохранения, исполнительный директор Ассоциации аналитиков здравоохранения