ФСМС обещает прозрачность. Но не обещает лучшее лечение

Фонд социального медицинского страхования намерен к 2030 году перестать быть оператором, который оплачивает счета клиник, и стать «интеллектуальным финансовым институтом». Он планирует прогнозировать расходы, оценивать медицинские организации по уровню риска, проверять услуги до оплаты и отслеживать, как деньги доходят до конкретного пациента. Однако из стратегии следует, что пока главным показателем реформы остаётся уровень автоматизации, а не качество лечения. Правда ли это, разбирался National Business Kazakhstan, и задал вопросы экс-министру здравоохранения Елжану Биртанову.

Через систему финансирования здравоохранения Казахстана ежегодно проходит около 3,4 трлн тенге — из них примерно половина, 1,7 трлн, — по линии гарантированного объёма бесплатной медицинской помощи (ГОБМП), ещё столько же — взносы 5,5 млн работающих казахстанцев по ОСМС. До недавнего времени Фонд управлял этими деньгами преимущественно как финансовый оператор: собирал поступления, закупал у медицинских организаций определённые объёмы помощи и оплачивал предъявленные услуги.

В январе 2026 года ФСМС перешёл из ведения Министерства здравоохранения под управление Министерства финансов — девятым по счёту председателем правления Фонда стала Гульмира Сабденбек. Уже 19 марта она представила премьер-министру новую модель — так называемую ОСМС 2.0: переход от оплаты объёмов к управлению финансовыми обязательствами, рисками и результатами всей системы здравоохранения. Ещё раньше, 10 февраля, на заседании правительства президент Касым-Жомарт Токаев обозначил масштаб проблемы: в здравоохранении действует более 30 разрозненных информационных систем, которые так и не были полноценно интегрированы друг с другом.

Теперь у этой реформы появился официальный пятилетний документ — Стратегия развития ФСМС на 2026–2030 годы, утверждённая решением совета директоров Фонда от 8 июня 2026 года. В ней сформулированы пять целей, конкретные показатели и сроки их достижения. Видение Фонда сформулировано так:

«К 2030 году Фонд — интеллектуальный финансовый институт и цифровой центр управления финансированием здравоохранения, обеспечивающий прозрачность, прослеживаемость и целевое использование средств ГОБМП и ОСМС».

Недостатки старой модели

Новый документ ФСМС примечателен тем, что в разделе SWOT-анализа он признаёт слабые места действующей системы:

• недостаточную интеграцию процессов планирования, закупа, мониторинга, контроля и оплаты;
• сохранение зависимости отдельных процессов от ручных решений и внешних информационных систем;
• преобладание постфактум-контроля над превентивными механизмами;
• отсутствие полной сквозной прослеживаемости от оказанной услуги до оплаты;
• недостаточную зрелость актуарного и риск-ориентированного управления;
• несопоставимую практику принятия решений в отдельных процессах.

То есть прежняя система представляла собой не единый управляемый механизм, а совокупность плохо связанных между собой процессов — по сути о том же говорил и президент. Услугу могли запланировать в одной системе, зарегистрировать в другой, проверить в третьей, а оплатить через четвёртую. При этом значительная часть контроля включалась уже после того, как деньги были перечислены. Новая стратегия должна соединить эти процессы в один контур.

Экс-министр здравоохранения Елжан Биртанов видит проблему в отсутствии чёткой иерархии, из которой стратегия Фонда вообще должна вытекать. По его словам, сначала должна существовать государственная политика здравоохранения с ясной целью — всеобщий охват населения жизненно важными медицинскими услугами; из неё должна вытекать стратегия системы ОСМС и только затем — стратегия ФСМС как одного из институтов её реализации.

Сегодня этой увязки он не видит: несколько лет назад Биртанов участвовал в стратегической сессии Фонда, где обсуждались транзакции, мониторинг и цифровизация ФСМС как финансового института, но представителей Министерства здравоохранения на встрече фактически не было:

«ФСМС — очень важный финансовый институт, но он работает внутри общей государственной политики. Стратегия фонда не должна формироваться изолированно», — говорит экс-министр здравоохранения.

У самой стратегии, впрочем, есть формальный ответ на этот упрёк. Во введении документ прямо указывает, что разработан в соответствии с Национальным планом развития Казахстана до 2029 года и учитывает цели Плана развития Министерства финансов на 2023–2027 годы и Плана развития здравоохранения на 2023–2027 годы. То есть формальная иерархия документов на бумаге существует. Вопрос, который ставит Биртанов, тоньше: обеспечивает ли это реальную координацию между Минздравом и Фондом на уровне конкретных клинических приоритетов и тарифной политики или сводится к ритуальному упоминанию нужных документов во введении?

Что должно измениться

Разницу между старой и новой моделью Фонд формулирует так:

Теперь подробнее по пунктам.

Исходя из потребности населения, демографии и заболеваемости

Сейчас планирование медицинской помощи опирается на прошлые расходы и исторически сложившиеся объёмы: если в прошлом году регион получил определённое количество операций, консультаций или исследований, эти данные становятся исходной точкой для следующего периода.

Новая модель должна учитывать изменение численности и возраста населения, структуру заболеваний, инфляцию, стоимость лекарств и медицинских технологий. Фонд намерен заранее оценивать, что произойдёт с системой при росте заболеваемости, падении поступлений или резком удорожании отдельных видов лечения.

Фонд намерен постепенно создавать финансовый резерв и накапливать активы для покрытия будущих обязательств. Такой подход выглядит финансово разумным, но создаёт противоречие. Для финансового института хороший результат — устойчивый баланс и отсутствие перерасхода. Для пациента хороший результат — быстро полученная диагностика и лечение. Если приоритет финансовой сбалансированности начнёт доминировать над медицинской потребностью, Фонд рискует стать более устойчивым на бумаге, не сделав помощь более доступной.

Елжан Биртанов напоминает, что Высшая аудиторская палата публично указывала на недофинансирование взносов государства за отдельные категории населения — из-за разницы в методике расчёта ежегодно формируется разрыв, накопленный объём которого он оценивает примерно в 300 млрд тенге. При создании ОСМС предполагалось, что значительная часть бюджета Фонда будет формироваться за счёт государства, но нагрузка на экономически активное население выросла быстрее, чем планировалось, а само государство не всегда полностью выполняло заложенные финансовые обязательства.

«Какая может быть устойчивость Фонда, если правила финансирования не соблюдаются самим государством?» — спрашивает Биртанов.

Подозрительные начисления проверяются до оплаты

Сегодня нарушение нередко выявляется после того, как услуга уже оплачена: затем Фонд должен доказать факт приписки, применить санкции и попытаться вернуть деньги. Стратегия предусматривает pre-payment verification — автоматическую проверку до оплаты.

Алгоритмы должны сопоставлять информацию из разных систем и выявлять фиктивные услуги, повторное предъявление одной процедуры, необоснованные госпитализации, искусственное завышение объёмов, несовместимые между собой медицинские данные и аномальную активность врача или клиники. Подозрительное начисление приостанавливается, проходит внутреннюю экспертизу и оплачивается только после подтверждения.

Первые результаты такого разворота уже заметны.

То есть объём выявленных нарушений в пересчёте на один материал вырос почти в семь раз всего за полгода — это самое конкретное на сегодня свидетельство того, что контроль действительно усиливается, а не просто декларируется.

Но есть и оборотная сторона, на которую обращает внимание Елжан Биртанов: не всякое нарушение — хищение. Он призывает различать реальные хищения, добросовестные ошибки и спорные трактовки правил, заложенные в самих нормативных документах, — если формулировки неоднозначны, проверяющий может счесть нарушением то, что поставщик считал действием в рамках утвержденного порядка.

Уже есть судебные споры между клиниками и Фондом, где медицинские организации настаивают, что услуги были реально оказаны, а проверяющие считают их необоснованными и требуют деньги обратно.

«Разобраться как следует и наказать действительно виновных — это одно. Наказать кого попало ради отчётности — совсем другое», — считает Биртанов.

Тем не менее именно здесь обнаруживается одна из главных слабостей документа. Среди KPI есть показатель «доля предотвращённых финансовых потерь до оплаты медицинских услуг от общего объёма предъявленных к оплате начислений поставщику». Однако на 2026–2030 годы его плановые значения так и не указаны. В методике расчёта сказано, что они появятся только после создания антифрод-департамента и внедрения системы превентивного контроля, которая позволит достоверно учитывать предотвращённые потери. Получается, борьба с необоснованными расходами названа одним из ключевых направлений реформы, но Фонд пока не готов назвать даже примерный объём потерь, который рассчитывает предотвращать.

Условия оплаты и контроля зависят от риск-профиля клиники

Все медицинские организации предполагается распределить по категориям риска. В презентации ОСМС 2.0 назывались три группы — senim, baqylau и qauyp («доверие», «наблюдение» и «риск»). Риск-профиль будет учитывать историю исполнения договоров, повторные нарушения, качество и своевременность помощи, клиническую обоснованность услуг, результаты проверок и обращения пациентов.

Добросовестные клиники должны получить более предсказуемые условия финансирования и упрощённый контроль, поставщики с высоким риском — предварительную проверку начислений и усиленный мониторинг. В теории такая модель справедливее одинакового контроля для всех: нет смысла с одинаковой интенсивностью проверять организацию, годами работающую без серьёзных нарушений, и клинику, регулярно предъявляющую сомнительные услуги.

Но методика риск-скоринга должна быть прозрачной. Больница, которая принимает тяжёлых пациентов, имеет более высокую стоимость лечения, длительность госпитализации и вероятность осложнений — если алгоритм не будет учитывать сложность случаев, в категорию риска могут попасть не только недобросовестные, но и наиболее загруженные медицинские организации.

Кроме того, стратегия говорит о более предсказуемых условиях для надёжных поставщиков, но практически не содержит показателей, по которым можно было бы оценить своевременность оплаты клиникам, количество односторонних изменений договоров или объём их кредиторской задолженности.

Информация объединяется в платформе Qalqan

Цифровой основой реформы стала платформа Qalqan. Её задача — соединить медицинские информационные системы, бухгалтерские программы клиник, данные ФСМС, Министерства здравоохранения, Министерства финансов и казначейства.

Пилотный запуск состоялся 16 марта 2026 года. К концу мая Фонд сообщал о подключении более 1700 клиник и около 5000 соисполнителей — фактически все медицинские организации страны. Они начали вносить в систему сведения о лицензиях, инфраструктуре и ресурсах; параллельно Qalqan подключается к медицинским системам и бухгалтерским программам на базе 1С. Полное внедрение ожидается до конца 2026 года.

В результате Фонд рассчитывает получить сквозной маршрут: планирование → договор с клиникой → оказание услуги → подтверждение пациентом → расчёт стоимости → оплата → последующий контроль. Сейчас эти стадии во многом разорваны:

• медицинская система может подтверждать, что процедура проведена, но не показывать фактические расходы клиники;
• бухгалтерская система видит затраты, но не связывает их с конкретным пациентом;
• Фонд оплачивает услугу по установленному тарифу, не всегда имея возможность быстро проверить её реальную себестоимость.

«Это позволит нам внедрить инструмент оркестрации бюджета для оперативной корректировки тарифов и видеть влияние тарифов на бюджет в режиме реального времени. Но главное — система обеспечит полную персонификацию затрат на каждого конкретного пациента», — объяснила заместитель председателя правления ФСМС Индира Ерденова.

Для гражданина это означает возможность увидеть в личных цифровых сервисах список оплаченных услуг: если человек не проходил указанное обследование или не посещал врача, он сможет сообщить о несоответствии. Дополнительно внедряется подтверждение медицинской помощи с помощью QR-кода через инфраструктуру eGov и банков второго уровня. При этом, по заверению Фонда, платформа не хранит медицинскую информацию о диагнозах и лечении и работает только с финансово-аналитическими данными.

Закуп должен учитывать качество, клиническую обоснованность и результат

Сейчас распределение объёмов между медицинскими организациями регулярно сопровождается ручными корректировками: Фонд должен сопоставлять предполагаемую потребность пациентов, возможности больниц и ограниченный объём денег, после чего решать, какая клиника и сколько услуг окажет.

Новая модель предусматривает «скользящее планирование»: объёмы должны распределяться с учётом численности пациентов, структуры спроса, коечного фонда, профиля больницы и её пропускной способности, а по мере изменения ситуации план закупа должен корректироваться, а не оставаться фиксированным на весь год.

Покрытие потребности в стационарной помощи за счёт мощности так называемых стратегических поставщиков должно расти поэтапно: 70 % к 2027 году, 75 % — к 2028-му, 80 % — к 2029-му и 85 % — к 2030 году. Это должно уменьшить две противоположные проблемы: простой дорогостоящего оборудования и коек в одних организациях и перегрузку больниц в других. Но ещё важнее — изменение отношений с поставщиками.

Документ также говорит о связи финансирования с качеством, клинической обоснованностью и результатами лечения. Однако в таблице KPI нет показателей, которые напрямую измеряли бы клинический результат — вместо них оцениваются использование мощностей стратегических поставщиков и доля видов помощи, охваченных автоматизированным мониторингом договоров.

Это важные управленческие показатели, но они не отвечают на вопрос, стало ли лечение эффективнее. Больница может идеально передавать данные, не допускать ошибок в документах и полностью соответствовать условиям договора, но пациент при этом может месяцами ожидать обследования или не получить нужного лекарства.

Переход к оплате результата — один из самых сложных элементов страховой медицины. Если платить клинике только за формальный итог, у неё может появиться стимул избегать тяжёлых и дорогих пациентов, поэтому показатели должны учитывать тяжесть заболевания, сопутствующие диагнозы и другие факторы риска. Но без таких показателей заявление о нацеленном на результат закупе пока остаётся скорее направлением дальнейшей работы, чем готовым механизмом.

Увидеть оплаченные для пациента услуги и подтвердить факт их получения

Доля видов медицинской помощи, охваченных автоматизированными индикаторами мониторинга договоров, должна вырасти с 25 % в 2026 году до 45 % в 2027-м, 65 % в 2028-м, 80 % в 2029-м и 100 % к 2030 году.

Автоматизация расчёта стоимости оказанных услуг стартует уже с довольно высоких 80 % в 2026 году и должна достичь 100 % к 2029 году.

Число внедрённых автоматических «фильтров аномалий» должно вырасти с двух в 2026 году до шести к 2030-му, а доля безусловных дефектов, выявляемых алгоритмами, включая ИИ, — с 2 % до 20 % за тот же период.

Доля ответов операторов контакт-центра, которые проверяются с помощью ИИ на соответствие базе знаний Фонда, должна вырасти с 20 % в 2027 году до 80 % к 2030-му.

Эти показатели хорошо описывают цифровую и административную трансформацию Фонда: можно будет измерить, сколько операций автоматизировано, сколько фильтров создано, какая часть дефектов обнаружена без участия эксперта и насколько широко используется аналитика.

Но стратегия значительно хуже отвечает на вопрос, что изменится для пациента. В документе нет отдельных целевых показателей по срокам ожидания консультаций и операций, доступности лекарств, доле граждан, отложивших лечение из-за нехватки денег, повторным госпитализациям, медицинской смертности или результатам лечения конкретных заболеваний.

Единственный широкий показатель общественного результата — удовлетворённость населения качеством медицинских услуг, оказываемых государственными медицинскими учреждениями, — должен расти плавным шагом в 0,5 процентного пункта в год: с 41 % в 2026 году до 41,5 % в 2027-м, 42 % в 2028-м, 42,5 % в 2029-м и 43 % к 2030 году.

Источником данных Фонд указывает Бюро национальной статистики. Рост всего на два процентных пункта за пять лет выглядит удивительно скромно для стратегии, которая обещает фундаментально перестроить управление триллионами тенге, тем более что этот показатель относится только к государственным учреждениям, хотя ФСМС закупает помощь и у частных поставщиков. Схожим плавным шагом — по 0,1 процентного пункта в год — должна снижаться и доля повторных жалоб пациентов на один и тот же факт к одному и тому же поставщику: с 3,8 % в 2026 году до 3,4 % к 2030-му.

То есть Фонд планирует к 2030 году на 100 % автоматизировать ряд финансовых процессов, но ожидает лишь минимального улучшения восприятия медицинской помощи населением.

«Фонд должен покупать результат, а не услуги»

По мнению экс-министра здравоохранения Елжана Биртанова, «интеллектуальный финансовый институт» на практике означает более качественный финансовый контроль — не допускать необоснованных платежей, выявлять подозрительных поставщиков, применять риск-ориентированный мониторинг. Но при создании ОСМС Фонду отводилась другая роль — стратегического закупщика медицинской помощи. Разница, настаивает Биртанов, принципиальная: финансовый институт проверяет документы и контролирует соблюдение правил, тогда как стратегический закупщик использует деньги так, чтобы менять поведение медицинских организаций и добиваться конкретных результатов для здоровья населения.

Сегодня, по его оценке, большая часть услуг в системе оплачивается по модели fee-for-service — за каждую оказанную услугу: была консультация — Фонд заплатил, провели обследование — заплатил, сделали операцию — заплатил. При такой модели поставщик заинтересован оказывать больше услуг, а не в том, чтобы люди меньше болели.

Возникает и обратный эффект: тарифы на сложные вмешательства выше, поэтому больницам объективно выгоднее заниматься дорогостоящей высокотехнологичной помощью, чем обычной терапией хронических заболеваний:

Здесь стоит заметить нестыковку внутри самого документа. В собственном SWOT-анализе Фонд перечисляет среди сильных сторон «наличие статуса единого стратегического закупщика медицинской помощи в рамках ГОБМП и ОСМС» — то есть формально считает эту роль уже освоенной. Критика Биртанова ставит именно это утверждение под сомнение: статус закупщика можно иметь на бумаге и в законе, но пока основной механизм оплаты — fee-for-service, реальное поведение системы будет соответствовать логике не закупщика результата, а плательщика по счетам.

Вместо этого, полагает Биртанов, критерием успеха стратегии должны быть клинические показатели здоровья: снизилось ли число осложнений артериальной гипертонии и сахарного диабета, уменьшилось ли количество пациентов, которым требуется гемодиализ, снизилось ли число инфарктов, растёт ли продолжительность и качество жизни онкологических пациентов.

Ни одного из них в таблице KPI стратегии, где подробно описаны цифровизация, автоматизация и контроль, нет. В мире для этого всё активнее применяются модели value-based healthcare, при которых медицинской организации платят не за количество процедур, а за то, насколько хорошо она управляет здоровьем закреплённой группы пациентов: например, поликлиника получает финансирование на ведение пациентов с хронической болезнью почек и выигрывает, если вовремя предотвращает переход на гемодиализ, а не когда пациент до него всё-таки доходит.

Отдельно Биртанов указывает на потенциал удалённого мониторинга и носимых устройств: уже сейчас можно передавать данные о пульсе и физической активности, а в перспективе — о давлении и уровне сахара — в медицинскую информационную систему, чтобы врач или алгоритм заметил отклонение раньше, чем пациент столкнётся с осложнением.

Он приводит пример из собственной практики — шахтёры иногда скрывают ухудшение здоровья из страха потерять работу, из-за чего заболевание выявляется поздно. Барьер здесь обычно не в самой технологии, а в масштабировании: сложная регуляторика, многомесячная регистрация и согласования, с которыми сталкиваются даже готовые к внедрению решения.

При этом Биртанов подчёркивает: возможности самого ФСМС ограничены законодательством. Методы оплаты, тарифы, правила экспертизы и порядок закупа медицинских услуг утверждает Министерство здравоохранения, а не Фонд. Поэтому реализация стратегии требует согласованной работы минимум трёх сторон — Минздрава, отвечающего за медицинскую политику и правила финансирования, Минфина, отвечающего за достаточность ресурсов, и самого ФСМС, отвечающего за закуп и исполнение финансовой модели.

«ФСМС должен быть не кассой, через которую проходят деньги, и не только финансовым контролёром. Он должен стать институтом, который покупает для общества здоровье», — считает Биртанов.

Откуда возьмётся эффект в 255 млрд тенге

19 марта, представляя ОСМС 2.0 премьер-министру, Фонд оценивал экономический эффект от внедрения новых подходов в «более 200 млрд тенге». Месяцем позже, на заседании правительства 13–14 апреля министр финансов Мади Такиев уточнил сумму — 255,2 млрд тенге суммарного потенциального экономического эффекта от реформы ОСМС 2.0. Это примерно 7,5 % от ежегодного объёма средств, проходящих через систему. Но сама эта цифра быстро породила путаницу — настолько, что председателю правления Фонда пришлось публично её развеивать.

Председатель правления ФСМС Гульмира Сабденбек предупредила: 255 млрд тенге — это не «живые» деньги, которые вернутся в бюджет или в карман казахстанцев, а потенциальный кумулятивный экономический эффект, который будет складываться постепенно, по мере полноценной работы ОСМС 2.0, за счёт снижения административной нагрузки на врачей, сокращения дублирующих функций, автоматизации процессов и антифрода.

Это важное уточнение, потому что в самой стратегии сумма 255,2 млрд тенге не упоминается вовсе, и нет расчёта, объясняющего, за счёт чего должен возникнуть эффект. Неясно, какая часть приходится на предотвращение приписок, какая — на изменение закупа, тарифов и лимитов, а какая — на сокращение административных расходов; не определено и то, идёт ли речь о ежегодной экономии, разовом результате либо совокупном эффекте нескольких лет.

Амбизиозно для Фонда, но хорошо ли пациенту?

Новая стратегия ФСМС — не формальный документ о продолжении прежней работы. Она действительно меняет управленческую логику: Фонд должен перейти от ручного распределения объёмов и последующей проверки к прогнозированию, риск-менеджменту, цифровой верификации и контролю до оплаты.

Но стратегия не обещает существенного сокращения очередей, не фиксирует рост доступности конкретных услуг и не устанавливает клинические показатели, от которых будет зависеть оплата. Даже основной индекс удовлетворённости населения должен увеличиться лишь на несколько процентных пунктов за пять лет.

Поэтому успешность ОСМС 2.0 нельзя будет оценивать только числом подключённых клиник, цифровых фильтров и выявленных нарушений. Главный тест реформы будет значительно проще:

Именно это остаётся главным несоответствием между амбицией и черновиком. Стратегия пока не отвечает на вопрос, который экс-министр здравоохранения Елжан Биртанов формулирует жёстче всего: покупает ли система результаты для здоровья или просто более эффективно оплачивает уже случившуюся болезнь?